Ganzheitliche Behandlung der Fibromyalgie ^©

Teil 3 - Kasuistik - Wenn die Muskeln unerträglich schmerzen…

Ganzheitliche Behandlung der Fibromyalgie

Fibromyalgie gehört zu den so genannten funktionellen Erkrankungen, bei denen sich kein pathologischer Organbefund erheben lässt. Neben ihren Beschwerden leiden die Patienten zusätzlich unter dem Stigma, doch eigentlich gar nicht krank zu sein, im schlimmsten Fall sogar zu simulieren. Es gibt viele Behandlungsansätze, aber keine einzige Therapie, die evidenzbasiert in einem hohen Prozentsatz zu einer nachweisbaren Heilung führen würde. Trotzdem ist ein therapeutischer Nihilismus keineswegs gerechtfertigt. Die folgende Kasuistik soll beispielhaft aufzeigen, dass mit sinnvollen multimodalen Behandlungsansätzen, die sich synergistisch ergänzen, sehr wohl befriedigende Erfolge zu erzielen sind.

Nicht nur Fibromyalgie allein

Frau G. kam im Mai 2009 zur stationären Rehabilitation in die Klinik. Neben der Einweisungsdiagnose Fibromyalgie lagen noch die Diagnosen HWS-Syndrom, anamnestisch Bandscheibenvorfälle C3-7, rezidivierender, vermutlich vertebragener Schwindel und Obstipationsneigung vor.

Sozialanamnese: 43 jährige Beamtin, verheiratet, drei Kinder

Vegetative Anamnese: Durchschlafstörungen, Stuhlgang regelmäßig, aber hart, kein Alkohol, kein Nikotin, ein Becher Kaffee täglich

Aktuelle Anamnese: Fast täglich Schmerzen im Bereich der HWS, ausstrahlend in Kopf, Nacken und Schultern, zeitweise Parästhesien im rechten Arm bis in die Finger, gelegentlich Schwindel. Von Seiten der Fibromyalgie beklagt die Patientin Schmerzen an den Muskelansätzen besonders im Bereich der oberen Extremitäten. Anamnestisch Besserung durch Akupunktur und Osteopathie. Zum Zeitpunkt der stationären Einweisung erfolgte regelmäßig Einzelkrankengymnastik, die Patientin trainierte darüber hinaus (Pilates-Training).

Medikation bei Aufnahme: Venlafaxin (Trevilor^®) 37.5 mg morgens, Doxepin 12,5 mg abends, Flupirtin (Katadolon^® S) 400 mg abends

Trotz dieser Medikation gab Frau G. auf der zehnteiligen analogen Schmerzskala eine durchschnittliche Schmerzintensität von 6 an, die Schmerzen waren also mindestens mäßig stark ausgeprägt, die Lebensqualität hierdurch fraglos deutlich beeinträchtigt. Ihre Ziele bei Beginn der stationären Therapie waren ein besserer Umgang mit den Schmerzen, körperliche Erholung und seelische Stabilisierung. Erstaunlich ist in diesem Zusammenhang, dass Frau G. sich noch nicht einmal weniger Schmerzen, sondern lediglich einen besseren Umgang damit wünschte. Die Hoffnung auf Linderung oder gar Beseitigung ihrer Schmerzen hatte die Patientin also offensichtlich schon aufgegeben – ein resignatives Verhalten, wie es häufig bei chronischen Schmerzpatienten nach zahlreichen frustranen Therapieversuchen anzutreffen ist.

Pathologische Befunde bei Aufnahme: stark verspannte paravertebrale Muskulatur, deutlicher Druckschmerz im Bereich von HWS, BWS und beiden ISG, stark verspannte und druckdolente Schulter-Nacken-Muskulatur. Labor bis auf eine leicht erhöhte y-GT (48 IU/l, medikamentenbedingt?) unauffällig. Die Patientin war normalgewichtig, so dass ein Übergewicht als Ursache der Transaminasenerhöhung nicht in Frage kam, genauso wenig wie ein Alkoholkonsum, der glaubhaft verneint wurde.

Das veranlasste orthopädische Konsil ergab: ausgeprägter Druckschmerz über beiden ISG, Laségue negativ (=klinisches Zeichen für einen Dehnungsschmerz), Rotationsschmerz im Bereich der unteren LWS, gut bewegliche LWS, eingeschränkte HWS-Beweglichkeit (nach rechts ab 50° schmerzhaft eingeschränkt, links bis 70 ° möglich, erheblicher Facettendruckschmerz bei C2/3 und C5/6 rechts, zurzeit keine motorischen oder sensiblen Ausfälle, Druckschmerz an den für Fibromyalgie typischen Ansätzen, besonders am Epicondylus radialis und ulnaris, Deltamuskelansatz, Trapezius, Sternokostalgelenk und Pes anserinus jeweils bds. (= Sehnenansätze der Armmuskeln, Muskelansätze, Trapezmuskel im oberen Schulterbereich, Gelenke zwischen Brustbein und Rippen, Sehnenstruktur auf der Innenseite der Unterschenkel)

Ganzheitliche Behandlung der Fibromyalgie - die einzelnen Therapiebausteine

Nach einem ganzheitlichen Ansatz sollten komplexe Erkrankungen auch mit einem komplexen Behandlungskonzept therapiert werden. Eine einzige Panacée (= ein Allheilmittel) ist hier nicht zu erwarten. Auf der körperlichen Seite stand bei Frau G. die Einzelkrankengymnastik im Vordergrund. Nach einer ausführlichen Befunderhebung wird dabei ein individuelles Behandlungskonzept erstellt, welches während des vierwöchigen stationären Aufenthaltes konsequent verfolgt wurde (zweimal wöchentlich). Da die Patientin anamnestisch in der Vergangenheit gut von der Osteopathie profitiert hatte, wurde in die Krankengymnastik auch eine Craniosakraltherapie integriert. Gerade bei chronischen, therapieresistenten Beschwerdebildern sehen wir mit dieser Kombination immer wieder frappierende Verbesserungen.

Die Klinik ist mit der Kurhessen Therme verbunden. Diese bedient sich einer Sole, die aus 674 m (aus dem alten Zechsteinmeer) stammt. Bewegung der von Fibromyalgie betroffenen Muskeln zusammen mit Wärme in Form des Solebewegungsbades wirkt entspannend und entkrampfend auf die Muskeln und wird von fast allen, aber gerade von Fibromyalgiepatienten immer wieder als schmerzlindernd und wohltuend empfunden.

Die Rückenschule und die HWS-Gruppengymnastik dienten primär den degenerativen Wirbelsäulenbeschwerden. Mindestens indirekt sind aber auch Auswirkungen auf die Fibromyalgie zu erwarten: Wenn der Patient Schmerzen – gleich welcher Genese – irgendwo im Bewegungsapparat verspürt, so führt dies zu Verkrampfungen auch in nicht direkt betroffenen Muskeln (muskuläre Stabilisierung, Schonhaltung). Dies wird dann aber die schon durch die Muskelverkrampfungen der Fibromyalgie bedingten Schmerzen weiter verstärken. Aufgabe einer suffizienten Fibromyalgietherapie muss es daher sein, den Teufelskreis aus „Schmerz – Verspannung – verminderte Durchblutung – verminderter Abtransport von Schmerzmediatoren – Schmerz“ überall wo irgend möglich zu durchbrechen.

Bewegung ist bei vielen Krankheiten indiziert. Bei der Fibromyalgie ist sie jedoch geradezu eine conditio sine qua non (= eine unerlässliche Bedingung). Kaum ein Verfahren ist so geeignet, muskuläre Verspannung zu lockern wie eine adäquate Bewegungstherapie. Die Betonung liegt dabei auf adäquat. Statische Übungen oder Muskeltraining in der Nähe des Maximalkraftbereiches wären eher kontraproduktiv. Dynamische Übungen verbessern hingegen die Durchblutung und führen nach der Tätigkeit oft zu einem Gefühl angenehmer Entspannung. Alle Ausdauerbelastungen im aeroben Trainingsbereich (mindestens 20 Minuten bei 50-75 % der maximalen Leistung) oder Muskeltraining im Muskelausdauerbereich (z.B. 3 Sätze mit 15-20 Wiederholungen bei einer Intensität von 30-70 % der Maximalkraft, bei starken Schmerzen eher bei 30 % beginnen) sind hierunter zu subsummieren. Ein großes Problem stellt hierbei allerdings das Vermeidungsverhalten der Patienten dar. Viele Patienten mit Fibromyalgie setzen sich kaum noch Bewegungsreizen aus, weil sie eine Verschlechterung ihrer Beschwerden befürchten oder weil sie schlechte Erfahrungen gesammelt haben. Es gilt also nicht nur den oben angegebenen Teufelskreis, sondern auch noch den weiteren Teufelskreis aus „Schmerzen – Schonverhalten – Trainingsmangel – Leistungsminderung – noch mehr Schmerzen bei Bewegung“ zu durchbrechen. Neben den positiven Auswirkungen auf die Muskulatur führt richtig durchgeführte Bewegungstherapie zu nicht zu unterschätzenden psychischen Auswirkungen. Der verunsicherte und verängstigte Patient kann durch Erfolge mit körperlichen Belastungen wieder ein neues Selbstbewusstsein erlangen, welches ihn befähigt, auf dem therapeutischen Weg weiter voranzuschreiten.

Moderate Belastungen wie Walking oder Nordic Walking sind für nahezu jeden Menschen möglich. Während Walking leicht durchzuführen ist, stellt das Nordic Walking schon einige Ansprüche an die Koordination. Es reicht also keineswegs, sich einfach Stöcke zu besorgen und diese in der Landschaft herumzutragen (achten Sie einmal auf Nordic Walker: genau dieses Nordic Walking wird von den meisten praktiziert). Richtiges Nordic Walking verlangt schon eine technisch korrekte Durchführung, um den beabsichtigten Nutzen entfalten zu können. Dazu gehört insbesondere das Loslassen der Griffe zum rechten Zeitpunkt. Nebenbei: Loslassen ist ohnehin ein Problem bei Fibromyalgiepatienten. Nordic Walking – korrekt durchgeführt – steigert also nicht nur die Ausdauerleistung und spricht zahlreiche Muskelgruppen mit dynamischen Belastungen an, sondern übt auch das „Loslassen“ – im wörtlichen, wie im übertragenen Sinne.

Die Dauerdusche ist ein in Deutschland nahezu unbekanntes hydrotherapeutisches Verfahren, welches im weitesten Sinne zu den Kneippschen Verfahren gerechnet werden könnte, aber erst nach Kneipp entwickelt wurde. Der Patient liegt dabei auf einer Liege. Aus etwa 1 ½ Meter Höhe läuft etwa 41° warmes Wasser aus einem Duschkopf auf den Patienten (bei Auftreffen auf den Körper hat das Wasser dann angenehme 37-38°). Nacheinander sollen alle Körperteile beduscht werden, wobei den Problemzonen, z.B. Körperpartien mit starker Muskelverspannung besondere Aufmerksamkeit zuteil werden sollte. Das Besondere an der Dauerdusche ist – wie der Name schon andeutet – die Dauer, die ein normales der Körpersäuberung dienendes Duschen bei weitem übersteigt. Bei erschöpften oder geschwächten Patienten (die Dauerdusche ist durchaus anstrengend) kann der Patient mit 20-30 Minuten beginnen, die durchschnittliche Duschdauer in unserer Klinik liegt bei etwa 40 Minuten, wobei manche Patienten mitunter 50-60 Minuten duschen. Die Dauerdusche ist wissenschaftlich bisher kaum erforscht, sondern entstammt der reinen Empirie. Vermutet werden positive gesundheitliche Effekte durch Anregung der Ausscheidung über Niere, Lymphe und Haut. Die Dauerdusche stellt also ein Ausleitungsverfahren dar. Mitunter berichten Patienten nach der Dauerdusche über stärkeres Schwitzen, vermehrten Harndrang oder Veränderungen im Geruch der Ausscheidungen von Haut und Niere. Daneben wirkt Dauerdusche über Anregungen der dermalen Reflexzonen auf innere Organe. Der viel längere als beim normalen Duschen anhaltende Reiz hat auch massierende und entspannende Effekte auf die Muskulatur unterhalb der beduschten Zonen. Wir haben mit der Dauerdusche gute Erfahrungen bei vielen Erkrankungen gesammelt, besonders aber bei Fibromyalgie als ein wichtiger Baustein in einem ganzheitlichen Therapiekonzept. Von vielen Patienten wird sie als anfangs erstaunt als etwas merkwürdiges, nach Spüren der Wirkungen jedoch mitunter als effektivstes physikalisches Therapieverfahren während der Rehabilitation wahrgenommen.

Massagen werden von den meisten Menschen bei jeglichen Formen muskulärer Verspannung als angenehm und wohltuend empfunden. Der Raum ist hier zu knapp bemessen, um alle wichtigen Wirkungen von Massagen, die inzwischen auch wissenschaftlich gut erforscht sind, aufzuführen, so dass an dieser Stelle nur einige wichtige Aspekte der Massagetherapie hervorgehoben werden sollen. Eine Rückenmassage, richtig durchgeführt, vermag direkt die Muskeln zu entspannen und indirekt auch zu einer allgemeinen Entspannung zu führen, die neuen Verkrampfungen zumindest teilweise vorzubeugen vermag. Die psychischen Auswirkungen eines sanften Berührtwerdens, einer Be-Handlung in seiner wörtlichen Bedeutung sind sicher nicht zu unterschätzen.  Bei der Fußreflexzonenmassage werden darüber hinaus über die Reflexzonen am Fuß auch entfernte Körperregionen beeinflusst. Während das der Fußreflexzonenmassage zugrunde liegende Konzept, dass in holistischer Weise der ganze Organismus am Fuß noch einmal abgebildet wird und die spezifischen Reflexzonen mit den zugehörigen Körperpartien in Verbindung stehen, in der konventionellen Medizin weitgehend abgelehnt wird, da das „Wirkprinzip“, d.h. die Art dieser Verbindung noch nicht bekannt ist, machen Therapeuten und Patienten immer wieder die Erfahrung, dass beim Berühren genau die Zonen am Fuß reagieren, deren zugehörige Körperteile Schmerzen oder andere Beschwerden aufweisen. Umgekehrt verspüren Patienten immer wieder eine Linderung ihrer Beschwerden, wenn die entsprechenden Reflexzonen am Fuß be-handelt werden.

Patienten mit Fibromyalgie weisen überzufällig häufig auch Darmbeschwerden im Sinne eines Reizdarmes auf. Wenn Malabsorptionen (z.B. durch Laktoseintoleranz, Bauchspeicheldrüsenschwäche oder Nahrungsmittelallergien) ausgeschlossen sind, dann darf die Diagnose Reizdarm gestellt und entsprechend behandelt werden. Die Bauchselbstmassage vermag hier vegetativ ausgleichend und auf die Darmfunktionen stabilisierend zu wirken. Darüber hinaus wird auch im Darm ein Reflexzonensystem postuliert, über welches – vergleichbar mit der Ohrakupunktur oder der Fußreflexzonenmassage – auch ferne Problemfelder positiv beeinflusst werden können.

Das Erlernen eines Entspannungsverfahren ist bei der Fibromyalgie, die nicht nur mit Verspannungen im muskulären, sondern auch im psychischen Bereich einhergeht, unabdingbar. Prinzipiell ist jedes Verfahren geeignet, mit dem der Patient eine gute Entspannung erzielen kann, z.B. Autogenes Training, Yoga, Tai Chi. Bei Fibromyalgie hat sich die Progressive Muskelentspannung nach Jacobson besonders bewährt, da sie leicht zu erlernen ist und sehr rasch betroffene Muskeln zu entspannen vermag. Fast allen Menschen fällt es schwer, einen angespannten Muskel bewusst zu entspannen. Erfahrungsgemäß gelingt dies viel leichter, wenn wir diesen Muskel noch einmal fest anspannen, um anschließend nach einer gewissen „Ermüdung“ des Muskels in eine tiefere Entspannung zu kommen als dies vorher möglich gewesen wäre. Mehrere Muskelgruppen können so innerhalb weniger Minuten vom Patienten nach einer Schulung selbst behandelt werden. Wenn nur eine Muskelgruppe verspannt ist (z.B. Schulter-Nacken-Muskulatur nach mehrstündiger Bildschirmarbeit), so kann der Patient selbst innerhalb weniger Sekunden mit einer gezielten Progressiven Muskelentspannung dieser einen Muskelgruppe rasch für eine Erleichterung sorgen – und das bevor „Folgeschäden“ wie etwa ein Spannungskopfschmerz aufgetreten sind. Gerade Fibromyalgiepatienten können mit gezielten Übungen weiteren Anspannungen durch das Muskelentspannungstraining regelmäßig oder aber in besonderen Belastungssituationen gezielt entgegen wirken.

Eine komplexe Erkrankung wie die Fibromyalgie spielt sich selbstverständlich nicht nur im körperlichen Bereich ab. Körper und Seele sind gerade bei der Fibromyalgie vielfältigen Wechselwirkungen ausgesetzt. Seelische Anspannungen, Stress und Konflikte führen zu muskulärer Verspannung. Muskuläre Verspannungen mit reaktiven Schmerzen lassen wiederum das seelische Befinden nicht unbeeinflusst, sondern können zu depressiven Verstimmungen, Angst und Verzweiflung führen, was wiederum in einer verstärkten muskulären Anspannung resultieren kann. Beschwerden im körperlichen und im seelischen Bereich können sich so in einem selbstverstärkenden Rückkopplungsprozess potenzieren. Die Fibromyalgie ist daher eine „psycho-somatische“ Erkrankung im besten Sinne des Wortes. Sie sollte daher – nicht nur, aber auch – psychosomatisch therapiert werden. In Frage kommen sowohl psychoanalytisch orientierte als auch verhaltenstherapeutisch orientierte Ansätze. In welchen Situationen kommt es zu besonders starken Muskelverspannungen? Liegen ungelöste Konflikte zugrunde? Wann geht es dem Patienten besonders gut, wann ist er entspannt und relativ beschwerdefrei? Dies sind einige der Fragen, die bei Fibromyalgie thematisiert werden können. Bei Frau G. wurden in einer gesprächspsychotherapeutisch orientierten Psychotherapie fünf stützende und stabilisierende Gespräche geführt, da in einer drei- bis vierwöchigen stationären Rehabilitation kaum aufdeckend und konfrontierend gearbeitet werden kann. Es wurde aber immerhin offenbar, dass die Patientin weiter ambulant psychotherapeutische Hilfe in Anspruch nehmen sollte und dies auch für sich so akzeptieren kann.

In einer stationären Reha mit einigem Abstand von der lokalen ärztlichen Betreuung kann auch die bisherige konventionelle, medikamentöse Therapie kritisch hinterfragt werden. Frau G. gab auf Befragen an, mit Flurpirtin etwas weniger Schmerzen zu verspüren, weder das Venlafaxin noch das Doxepin hätten ihr aber bei den Schmerzen oder bei den Schlafstörungen einen nennenswerten Profit gebracht. Deshalb wurden letztere beiden Medikamente abgesetzt. Als Bedarfsmedikation bei starken Verspannungen oder Schlafstörungen wurde der Patientin Tetrazepam angeboten, was aber nur sehr selten benötigt wurde. Es erleichtert aber trotzdem das Absetzen bestimmter Medikamente, wenn der Patient anschließend nicht ganz allein gelassen wird, sondern im „Notfall“ selbst entscheiden kann, ob er ein anderes konventionelles Präparat einnehmen möchte. Allein die Möglichkeit, eine solche „Krücke“ in Anspruch nehmen zu können, entlastet und entängstigt den Patienten, der meint, unter Umständen nicht ganz ohne stark wirksame Präparate auskommen zu können.

Gleichzeitig wurden Frau G. aber möglicherweise besser wirksame und hoffentlich nebenwirkungsärmere Alternativen angeboten. Als konventionelles Medikament erhielt sie Pregabalin (Lyrica^®) in einer recht niedrigen Dosierung von 2x25 mg. Als orthomolekulares Präparat erhielt die Patientin die Aminosäure L-Tryptophan in einer Dosierung von 2 g abends. L-Tryptophan ist ein Präkursor des Nervenbotenstoffes Serotonin. Bei Fibromyalgie wird ein Serotinmangel als Mitursache der Beschwerden postuliert – insbesondere wenn gleichzeitig Süßhunger, depressive Verstimmung und Durchschlafstörungen angegeben werden. Letzteres war bei Frau G. der Fall. Unter der Gabe von L-Tryptophan wurde sogar ein besserer Schlaf als vorher mit Doxepin angegeben. Zusätzlich erhielt Frau G. Magnesium in einer Dosierung von 480 mg täglich. Magnesium hat eine beruhigende und entspannende Wirkung, insbesondere wenn ein Mangel besteht. Dass ein Mangel wahrscheinlich ist, wird durch die vorhandene Obstipation gestützt. Als zusätzliche Bedarfsmedikation wurde der Patientin das Ballaststoffpräparat Macrogol (Movicol^®) bedarfsweise zur Verfügung gestellt.

Ganzheitliche Behandlung der Fibromyalgie - Bei Entlassung deutliche Besserung der Beschwerden

Bei Entlassung gibt die Patientin ein verbessertes Schlafverhalten an. Die Obstipation konnte vollständig beseitigt werden. Die Schmerzen im oberen HWS-Bereich traten noch mitunter auf, besonders bei bestimmten krankengymnastischen Übungen. Frau G. sollte weiterhin die ihr bekömmlichen krankengymnastischen Übungen in Eigenregie durchführen und eine ambulante psychotherapeutische Begleitung suchen. Medikamentös sollte sie L-Tryptophan stufenweise alle zwei Wochen um 500 mg reduzieren. Bei einer Beschwerdeverstärkung sollte in ärztlicher Absprache eine Erhöhung der Pregabalin-Dosis erwogen werden. Die durchschnittliche Schmerzintensität war von 6 auf 3 auf der zehnteiligen Analogskala gesunken, was einer Reduktion von einem mindestens mäßigen auf einen nur noch leichten Schmerz entspricht.

Ganzheitliche Behandlung der Fibromyalgie - Follow up nach zwei Monaten

Die durchschnittliche Schmerzintensität blieb weiterhin bei einem für die Patientin sehr akzeptablen Wert von 3 erhalten. Die Durchschlafstörungen verstärkten sich unter der Reduktion von L-Tryptophan allerdings wieder. Es wurde ihr daher geraten, die Dosis wieder von 500 mg auf 1500 bis 2000 mg abends zu erhöhen. Tetrazepam gegen Schlafstörungen oder muskuläre Verspannung hat sie allerdings ebenso wenig benötigt wie Macrogol gegen die Verstopfung. Frau G., die mehrere Jahre unter ihren Beschwerden gelitten hatte, war bei dem Follow up von den in vier Wochen stationärer Rehabilitation erzielten Erfolgen sowie der weiterhin anhaltenden Stabilisierung nach wie vor sehr angetan.

Ganzheitliche Behandlung der Fibromyalgie - Zusammenfassung

Bei einem polypragmatischen, ganzheitlichen Therapieansatz, wie er hier vorgestellt wurde, kann kritisch eingewendet werden, dass, kaum zu unterscheiden ist, welches oder welche der eingesetzten Verfahren oder Medikamente, entscheidend zum erzielten Therapieerfolg beigetragen haben. Diese Kritik ist prinzipiell berechtigt, interessiert aber den betroffenen Patienten kaum. Für ihn ist allein entscheidend, dass mit einem stimmigen Gesamtkonzept, in dem sich die einzelnen Komponenten synergistisch ergänzen, zunächst einmal eine deutlich spürbare Verbesserung seiner Symptomatik ergibt. Wenn dieser Erfolg durch Fortführung einiger weniger Maßnahmen wie die schulmedizinische und die naturheilkundliche Medikation sowie Krankengymnastik in Eigenregie (selbstverantwortliches Handeln!) dann noch stabilisiert und vertieft werden kann, dann hat sich die Kombination aus intensiver stationärer Rehabilitation, konventioneller und naturheilkundlicher Therapie bewährt und darf als wirklich ganzheitlich bezeichnet werden.

Mit den besten Wünschen für Ihre Gesundheit  

 ^© Dr. Volker Schmiedel
Chefarzt der Inneren Abteilung
FA für Physikalische und Rehabilitative Medizin
Naturheilverfahren, Homöopathie
Dozent für Biologische Medizin (Univ. Mailand).

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